Cele i przebieg programu KORDIAN – rola wczesnego wykrywania schorzeń układu sercowo-naczyniowego, w tym hipercholesterolemii rodzinnej w populacji polskiej
- Szczegóły
-
Opublikowano: poniedziałek, 26 kwiecień 2021 07:34
Rafał Depukat1, Renata Rajtar-Salwa1, Beata Bobrowska1, Katarzyna Kwaskowska-Wilk2, Ewa Bątorek2, Maciej Małecki 3, Dariusz Dudek1,4
1 Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
2 Sekcja ds. Działalności Komercyjnej i Nowych Projektów, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
3 Oddział Kliniczny Chorób Metabolicznych i Diabetologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Katedra Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
4 II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Streszczenie
Choroby układu krążenia, w szczególności choroba niedokrwienna serca, w dalszym ciągu stanowią najczęstszą przyczynę zachorowalności i zgonów w Polsce. Do chorób serca i naczyń predysponują czynniki genetyczne i środowiskowe. Hipercholesterolemia rodzinna to najczęstsza choroba monogenowa związana z występowaniem przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, występująca szacunkowo w populacji Polski u 1 na 250 mieszkańców. Wdrożenie odpowiednio przygotowanych i kompleksowych programów profilaktyki, takich jak rozpoczęty w 2019 roku projekt KORDIAN, pozwala na odpowiednią edukację zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego oraz wsparcie w zakresie zachowań prozdrowotnych, prowadzących do istotnej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Słowa kluczowe
Choroba wieńcowa, czynniki ryzyka, hipercholesterolemia rodzinna, programy profilaktyczne.
Wstęp
Pomimo postępów zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu, nieustannie obserwujemy wzrost zapadalności na schorzenia układu krążenia. Ponadto, co wydaje się szczególnie istotne, występują one u osób w coraz młodszym wieku, przyczyniając do się ograniczenia aktywności zawodowej osób w wieku produkcyjnym, a także do przedwczesnych zgonów. Wyniki ogólnopolskiego Programu POLKARD prowadzonego w latach 2013-2016 pokazały, iż liczba hospitalizacji z powodu chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim z powodu miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego stanowią łącznie ponad 50% osób hospitalizowanych [1].
Opracowana w połowie ubiegłej dekady mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie kardiologii dla Polski wskazuje na wzrost liczby nowych przypadków kardiologicznych sięgający 15-16%, między innymi w województwach małopolskim i podkarpackim oraz województwach północno-zachodnich. W roku 2025 szacunkowo przybędzie 426 tysięcy pacjentów chorujących na co najmniej jedną ze schorzeń kardiologicznych. Oznacza to 13% wzrost liczby chorych w ciągu dekady w skali całego kraju, największy w chorobie niedokrwiennej i niewydolności serca [2]
Występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego wiąże się z czynnikami ryzyka, które stanowią cechy indywidualne oraz elementy stylu życia zwiększające szanse na wystąpienie na przykład choroby wieńcowej. Czynniki te można podzielić na niemodyfikowalne (wiek, płeć, czynniki genetyczne) oraz modyfikowalne, które mogą być ograniczone pod wpływem prawidłowego stylu życia lub stosowania leków. Czynniki modyfikowalne (rycina nr 1) są związane ze stylem życia, zwłaszcza paleniem tytoniu, niezdrowymi nawykami żywieniowymi, brakiem aktywności fizycznej lub czynnikami psychospołecznymi [3].
Rycina nr 1. Modyfikowalne czynniki ryzyka choroby wieńcowej.
Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej z 2016 roku kładą większy nacisk na podejście populacyjne jako najbardziej efektywne kosztowo, interwencje w poszczególnych chorobach, a także w grupie osób młodych [4]. Podkreślono również, iż w zmniejszeniu śmiertelności sercowo-naczyniowej w ciągu ostatnich 30 lat największą rolę odegrała modyfikacja czynników ryzyka, głównie obniżenie wartości cholesterolu i ciśnienia tętniczego oraz ograniczenie palenia tytoniu. Ten korzystny trend jest częściowo równoważony przez nasilenie innych czynników ryzyka, przede wszystkim otyłości i cukrzycy typu 2 [5].
Wśród czynników genetycznych szczególną uwagę w ostatnich kilku latach przykłada się do mutacji powodujących hipercholesterolemię rodzinną (ang. familial hypercholesterolemia – FH). Jest to choroba dziedziczna, dotycząca osób młodych, której pierwszą manifestacją kliniczną jest często zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.
Rola hipercholesterolemii rodzinnej jako czynnika chorób układu krążenia
Hipercholesterolemia rodzinna dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Jest to najczęstsza choroba monogenowa w naszej populacji. Wiąże się ona z występowaniem przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, w 95% przypadków związana z mutacją w genie receptora LDL, a w pozostałych przypadkach apolipoproteiny B lub genu PCSK9 [6]. Częstość występowania FH w ogólnej populacji Polski oszacowano na 1 na 250 dorosłych, jednak w grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego może dochodzić nawet do 1 na 23 osób [7].
Obecność mutacji wywołuje zaburzenia gospodarki lipidowej z podwyższonym poziomem cholesterolu LDL już od wczesnego dzieciństwa, co w konsekwencji prowadzi do przyspieszonego rozwoju miażdżycy. W większości krajów, w tym w Polsce, choroba w znacznej większości przypadków nie jest diagnozowana i leczona aż do czasu wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). Większość pacjentów nie jest świadoma choroby oraz nie wdraża żadnych działań prewencyjnych ani terapeutycznych.
Badanie lipidogramu wraz z jego poszczególnymi frakcjami jest pierwszym i podstawowym narzędziem w diagnostyce FH. Hipercholesterolemię rodzinną możemy podejrzewać gdy stężenie cholesterolu całkowitego u dorosłej osoby wynosi ≥ 310 mg/dl (8 mmol/l) lub cholesterolu LDL ≥ 190 mg/dl (4.9 mmol/l), a w rodzinie występowały przypadki przedwczesnej choroby o podłożu miażdżycowym. Kolejnym narzędziem, za pomocą którego diagnoza może być postawiona jest holenderska skala The Dutch Lipid Clinic Network (DLCNS) (tabela nr 1) [8].
Tabela nr 1. Skala The Dutch Lipid Clinic Network (DLCNS)
Za przedwczesne uznaje się występowanie chorób sercowo-naczyniowych poniżej 55 roku życia u mężczyzn i przed 60 r.ż. u kobiet. Wynik powyżej 8 punktów upoważnia do rozpoznania FH, 6-8 punktów oznacza rozpoznanie prawdopodobne, a 3-5 punktów – możliwe, wymagające dalszej diagnostyki.
Bardzo charakterystycznymi objawami klinicznymi są pojawiające się między 25 a 30 rokiem życia żółtaki ścięgien (tendon xantothomas), a także pierścień rogówkowy, pokazane na rycinie nr 2.
Rycina nr 2. Żółtaki ścięgien (tendon xantothomas) – A, B; pierścień rogówkowy – D (materiał własny).
Ostateczne potwierdzenie FH następuje na podstawie testów genetycznych, przy czym najbardziej efektywną metodą diagnostyki w tej chorobie jest tzw. screening kaskadowy rodzin. Polega on na identyfikacji choroby u pacjenta poprzez badanie lipidogramu oraz molekularne, a następnie wykonywaniu lipidogramu i analizy DNA krewnych, z pokolenia na pokolenie [9].
Leczenie FH opiera się na stosowaniu statyn (atorwastatyna, rosuwastatyna) w wysokich dawkach, często w połączeniu z ezetymibem. Gdy takie połączenie nie daje pożądanych wartości cholesterolu LDL w terapii wykorzystuje się nowoczesne leczenie biologiczne – inhibitory PCSK9 (evolokumab lub alirokumab). W najcięższych przypadkach konieczne może być leczenie za pomocą LDL-aferezy (pozaustrojowe usuwanie nadmiaru lipidów z osocza) [10]. U pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną należy dążyć do docelowych wartości stężenia LDL-C (na podstawie najnowszych wytycznych ESC leczenia dyslipidemii z 2019 roku):
- LDL-C < 55mg/dl (<1,4mmol/l) i zmniejszenie ≥50% wartości LDL-C wyjściowej w przypadku FH z współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego lub innymi głównymi czynnikami ryzyka;
- LDL-C < 70 mg/dl (<1,8mmol/l) i zmniejszenie ≥50% wartości LDL-C wyjściowej w przypadku FH bez innych czynników ryzyka [11].
Cele i założenia programu profilaktyki KORDIAN
Z uwagi na opisane wcześniej kwestie dotyczące zapadalności na choroby układu krążenia oraz nacisk kładziony na efektywną profilaktykę pierwotną i wtórną w 2017 roku w Ministerstwie Zdrowia i Ministerstwie Rozwoju rozpoczęto prace nad ogólnopolskim, kompleksowym programem profilaktyki w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego. W wyniku współpracy pomiędzy ekspertami z dziedziny kardiologii, zaburzeń lipidowych, medycyny rodzinnej i pracy, popartymi konsultacjami ze specjalistami zdrowia publicznego powstał Ogólnopolski program profilaktyki w zakresie miażdżycy tętnic i chorób serca poprzez edukację osób z podwyższonymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (KORDIAN).
Program KORDIAN ma przede wszystkim charakter prewencyjno-edukacyjny. Głównym założeniem interwencji mają być zindywidualizowane bądź grupowe działania edukacyjne prowadzone dla pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, których celem będzie ich modyfikacja. Dodatkowo, program przewiduje wsparcie personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki, personel odpowiedzialny za poradnictwo w zakresie diety, edukacji zdrowotnej oraz aktywności fizycznej) poprzez szkolenia przygotowujące kadrę do prowadzenia tych działań. Ponadto celem programu jest identyfikacja pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka przedwczesnego rozwoju miażdżycy w tym osób obciążonych hipercholesterolemią rodzinną [12].
Powyższe działania skupiają się na aktywnej profilaktyce ukierunkowanej na profesjonalne poradnictwo w zakresie diety, edukacji zdrowotnej oraz aktywności fizycznej, realizowanej w formie tzw. bonu edukacyjnego. W ramach bonu pacjentowi będzie przysługuje 360 minut profesjonalnego poradnictwa w zakresie diety, edukacji zdrowotnej oraz aktywności fizycznej. W tym czasie przeprowadzana jest edukacja prozdrowotna pacjentów w kierunku podniesienia świadomości, wczesnego rozpoznawania i ograniczania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (rycina nr 3).
Rycina nr 3. Schemat udzielania świadczeń i ścieżka pacjenta” w ramach programu KORDIAN.
Drugą grupą docelową programu KORDIAN jest kadra medyczna i personel świadczący porady w zakresie diety, edukacji zdrowotnej i aktywności fizycznej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i medycyny pracy, pielęgniarki, dietetycy, fizjoterapeuci i specjaliści zdrowia publicznego szkoleni są z zakresu założeń i wdrażania programu, oferowana jest również edukacja w zakresie diagnostyki i wczesnego wykrywania chorób układu sercowo-naczyniowego, strategii postępowania z poszczególnymi czynnikami ryzyka, odpowiedniej, skutecznej komunikacji z chorym z elementami zwiększania motywacji do podjęcia przez pacjentów skutecznej profilaktyki.
Programowi towarzyszy akcja informacyjna skierowana do lekarzy i pielęgniarek POZ, organizacji pozarządowych zajmujących się aspektami ochrony zdrowia, aptek oraz innych instytucji i osób, które mogą poinformować pacjentów o korzyściach płynących z udziału w programie (rycina nr 4).
Rycina nr 4. Materiały informacyjne i promocyjne – program KORDIAN.
Szczególne znaczenie w ramach programu KORDIAN ma identyfikacja pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w tym przedwczesnego rozwoju miażdżycy - pacjenci obciążeni hipercholesterolemią rodzinną. Dzięki udziałowi w programie możliwe jest w tej grupie przeprowadzenie badania genetycznego (techniką NGS i/lub sekwencjowanie techniką Sengera) u pacjentów kwalifikujących się do tych badań na podstawie oceny w skali DLCNS.
Dzięki kompleksowemu podejściu do problematyki profilaktyki i badań przesiewowych projekt ten zawiera zarówno komponent badawczy, edukacyjny oraz wspierający współpracę pomiędzy wysokospecjalistycznym ośrodkiem a lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej oraz szpitalami ogólnymi, w celu przeciwdziałania zjawisku fragmentacji opieki nad pacjentem.
W 2018 roku, po akceptacji kierownictwa Ministerstwa Zdrowia oraz uzyskaniu pozytywnej opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ogłoszono nabór do konkursu na realizatorów programu w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 – 2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (PO WER, sektor 5.1 – Programy profilaktyczne). W konkursie, którego wyniki ogłoszono 1 lutego 2019 roku, wyłoniono realizatorów w makroregionach:
- centralnym (województwa: łódzkie, mazowieckie) – Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego;
- południowo-wschodnim (województwa: małopolskie, świętokrzyskie, podkarpackie) – SPZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie;
- północnym (województwa: pomorskie, warmińsko-mazurskie, kujawsko-pomorskie) – Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.
Po podpisaniu umów w dniu 17 kwietnia 2019 roku rozpoczęto realizację programu we wszystkich trzech, blisko współpracujących ze sobą ośrodkach.
Przebieg programu KORDIAN i działania w ramach regionu „Południe”
Szpital Uniwersytecki w Krakowie jest ośrodkiem wysokospecjalistycznym będącym realizatorem programu KORDIAN w regionie południowo-wschodnim, w skład którego wchodzą 3 wymienione powyżej województwa. W wykonanie projektu w Szpitalu Uniwersyteckim bezpośrednio zaangażowane są dwa Oddziały Kliniczne: Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych i OK Chorób Metabolicznych i Diabetologii. Obecnie została podjęta współpraca z 40 placówkami POZ. Proces rekrutacji jest trwa, nabór placówek jest otwarty do momentu osiągnięcia założonej liczby pacjentów.
|
Placówki POZ chętne do udziału w projekcie i zawarcia umowy o współpracy serdecznie zapraszamy do zapoznania się z ofertą i kontaktu:
https://www.su.krakow.pl/strefa-kontrahenta/zapytania-ofertowe/zapytanie-nabor-kordian
|
Do tej pory przeszkolono łącznie około 200 osób stanowiących personel placówek POZ. Niestety z uwagi na sytuację epidemiologiczną w okresie wiosennym 2020 roku wstrzymano szkolenia w trybie stacjonarnymi zdecydowano się na uruchomienie szkoleń w wersji online przy użyciu platformy szkoleniowej. Wszyscy uczestnicy szkoleń otrzymują zarówno certyfikaty ich ukończenia, jak i materiały szkoleniowe w wersji elektronicznej oraz dostęp do platformy szkoleniowej z aktualizowanymi na bieżąco materiałami.
|
Jeżeli jesteś pracownikiem Placówki POZ w województwie małopolskim, świętokrzyskim oraz podkarpackim, Szpital Uniwersytecki zaprasza na bezpłatne Szkolenia Online w zakresie diagnostyki i wczesnego wykrywania chorób układu sercowo-naczyniowego, strategii postępowania z poszczególnymi czynnikami ryzyka, odpowiedniej, skutecznej komunikacji z chorym z elementami zwiększania motywacji do podjęcia przez pacjentów skutecznej profilaktyki, ze szczególnym ukierunkowaniem na hipercholesterolemię rodzinną.
Rejestracja dostępna pod adresem: www.kordian-poludnie.pl/szkolenia
|
Program ten posiada wszystkie zalety szkoleń współfinansowanych przez Unię Europejską, w tym monitorowanie równego dostępu do udziału w szkoleniach dla kobiet i mężczyzn, z możliwością pokrycia kosztów związanych z opieką nad dzieckiem osoby szkolonej co stanowi ułatwienie dla osób sprawujących opiekę nad dzieckiem.
Zrekrutowane i przeszkolone ośrodki POZ na chwilę obecną udzieliły około 400 świadczeń polegających na usłudze medycznej na etapie podstawowym – wizyta kwalifikująca do programu. U około 200 pacjentów została przeprowadzona „aktywna profilaktyka” w ramach indywidualnego bonu edukacyjnego.
W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie została ustalona szczegółowa ścieżka kierowania pacjenta na poradę specjalistyczną do Poradni Kardiologicznej (AOS). Od marca 2020 roku pacjenci kierowani przez POZ przyjmowani są przez specjalistów kardiologii dokonujących szczegółowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i kierujących pacjentów z podejrzeniem FH do diagnostyki genetycznej w Zakładzie Diagnostyki Hematologicznej i Genetyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W razie potwierdzenia schorzenia pacjenci mogą być włączeni do programu lekowego NFZ z zastosowaniem inhibitora PCSK9 – alirokumabu, który również jest prowadzony przez Szpital Uniwersytecki w Krakowie. Dodatkowo Szpital w swoich strukturach posiada Poradnię Hipercholesterolemii Rodzinnej.
Program KORDIAN to również działania edukacyjne i informacyjne skierowane do pacjentów i personelu medycznego, w tym aktualizowana na bieżąco strona internetowa z materiałami edukacyjnymi (http://kordian-poludnie.pl), fanpage na Facebook, artykuły oraz spoty w telewizjach regionalnych oraz w radio, a także wydarzenia plenerowe. Do najciekawszych należał „Bieg Kordian”, który odbywa się co roku w miesiącu wrześniu. Każdorazowobierze w nim udział około 500 zawodników, którzy pokonują trasę o długości 5 km na Bulwarach nad Wisłą w Krakowie. Podczas imprezy specjaliści z Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych oraz Oddziału Klinicznego Chorób Metabolicznych i Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego przeprowadzają konsultacje związane z profilaktyką oraz wykrywaniem hipercholesterolemii rodzinnej połączone z podstawowymi badaniami. Pacjenci z niepokojącymi wynikami są szczegółowo instruowani o dalszych możliwych krokach, w tym o możliwości włączenia do projektu KORDIAN.
Wychodząc naprzeciw mobilnym pacjentom powstała Aplikacja KORDIAN dostępna bezpłatnie w sklepie Google Play oraz App Store. Aplikacja umożliwia oszacowanie indywidualnego ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym hipercholesterolemii rodzinnej. Do wykonania badania niezbędna jest znajomość wartości: cholesterolu całkowitego, LDL. W przypadku braku wyników badań diagnostycznych zachęcamy do ich wykonania w placówce diagnostycznej, poznanie indywidualnych czynników ryzyka pozwoli na unikniecie chorób układu sercowo - naczyniowego. Po zakończeniu testu pacjent otrzymuje informację odnośnie indywidualnych czynników ryzyka chorób układu sercowo - naczyniowego oraz możliwych sposobów na ich redukcję.
Dodatkowe informacje dostępne pod adresem: http://kordian-poludnie.pl/
Podsumowanie
Realizacja programu KORDIAN w znacznym stopniu przyczynia się do zmniejszenia deficytu działań profilaktycznych w sferze schorzeń układu sercowo – naczyniowego. Palącym problemem polskiego systemu opieki zdrowotnej pozostaje nadal niska świadomość zdrowotna społeczeństwa oraz wykrywalność chorób w zaawansowanych stadiach rozwojowych, co znacznie zmniejsza szanse na całkowite wyleczenie. Dzięki udziałowi wszystkich składowych systemu, począwszy od podstawowej opieki zdrowotnej aż po wysokospecjalistyczne ośrodki, zwiększa się dostęp do badań diagnostycznych i działań terapeutycznych.
Program KORDIAN wypełnia również istniejące braki w zakresie dążenia do zwiększania wiedzy i świadomości społecznej w celu zmniejszenia zachorowalności i przedwczesnej umieralności z powodu chorób naczyniowo-sercowych
Piśmiennictwo
[1] Na podstawie projektu Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020, dane Ministerstwa Zdrowia.
[2] Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie kardiologii dla Polski, źródło: http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2015/12/MPZ_kardiologia_Polska.pdf
[3] Mack M, Gopal A. Epidemiology, traditional and novel risk factors in coronary artery disease. Cardiol Clin. 2014 Aug;32(3):323-32.
[4] Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiologia Polska 2016; 74, 9: 821–936.
[5] Kotseva K, Wood D, De Bacquer D et al. EUROASPIRE IV: a European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol, 2016; 23: 636–648.
[6] Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et. al., “Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society”, Eur Heart J. 2013; 34: 3478-3490
[7] Bobrowska B, Zasada W, Rajtar-Salwa R, et al., “Prevalence of familial hypercholesterolemia in patients with acute coronary syndromes”, Kardiol Pol. 2019; 77: 475-477
[8] Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA, Kastelein JJ, “Advanced method for the identification of patients with inherited hypercholesterolemia”, Semin Vasc Med 2004; 4: 59-65
[9] Sturm AC et al. Clinical Genetic Testing for Familial Hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 7;72(6):662-680.
[10] Pang J, Sullivan DR, Brett T, Kostner KM, Hare DL, Watts GF. Familial Hypercholesterolaemia in 2020: A Leading Tier 1 Genomic Application. Heart Lung Circ. 2020 Apr;29(4):619-633.
[11] Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe. Zeszyty Edukacyjne – Kardiologia Polska 3/2020.
[12] Ogólnopolski program profilaktyki w zakresie miażdżycy tętnic i chorób serca poprzez edukację osób z podwyższonymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (KORDIAN) – załącznik nr 17.
